Coparticipação no plano de saúde: o que é, como funciona e até quanto pode ser cobrada?

Houve um tempo em que o plano de saúde tinha um preço só: a mensalidade. Pagava-se aquele valor todo mês e, na hora de usar, bastava apresentar a carteirinha, mas esse tempo passou.

É justo reconhecer que a coparticipação surgiu como uma alternativa para baratear a mensalidade e que, para quem usa pouco o plano, ela pode de fato representar uma economia. Muitas famílias e empresas só conseguiram contratar um plano por causa dela.

Contudo, para quem precisa de tratamento contínuo, a conta muda de figura. Terapias semanais para uma criança com autismo, sessões de quimioterapia, aplicações de medicamentos de alto custo ou exames repetidos no acompanhamento de uma doença fazem a coparticipação se acumular mês a mês, até o ponto em que a fatura extra passa a custar mais do que o próprio plano.

E é aí que surgem as perguntas: essa cobrança tem limite? Ela pode ser maior do que a mensalidade? E o que fazer quando ela começa a ameaçar o tratamento?

E é justamente sobre isso que vamos falar agora.

O que é coparticipação no plano de saúde e como ela funciona?

Antes de falarmos sobre os limites da coparticipação, é importante entender como ela funciona, porque é isso que permite conferir se a cobrança está correta.

Coparticipação é a parte que o beneficiário paga, além da mensalidade, cada vez que usa o plano. Ela pode ser um percentual do valor do procedimento ou um valor fixo, cobrado por consulta, exame, sessão de terapia ou outro atendimento, e costuma vir em um boleto separado ou junto da mensalidade seguinte.

Coparticipação e franquia: qual é a diferença?

Na coparticipação, o beneficiário paga uma parte de cada atendimento. Na franquia, ele paga sozinho as despesas até um valor definido no contrato, e o plano só passa a custear o que ultrapassar esse valor. As duas são chamadas pela ANS de mecanismos de regulação, porque servem para moderar o uso do plano.

O que precisa estar no contrato?

A Lei dos Planos de Saúde exige que o contrato indique a franquia ou o percentual de coparticipação (art. 16, VIII), e as regras da saúde suplementar determinam que esses mecanismos sejam informados de forma clara e prévia ao beneficiário. Na prática, isso significa que não basta a coparticipação existir: o beneficiário precisa saber, antes de usar o plano, quanto e em quais procedimentos vai pagar.

Existe limite para a coparticipação?

Existe. Em 2018, a ANS chegou a criar uma regra com limites para a coparticipação, mas ela foi suspensa pelo Supremo Tribunal Federal e depois revogada. Mesmo assim, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que a coparticipação não pode se transformar em um obstáculo ao tratamento e usou aqueles parâmetros para fixar limites objetivos:

• o valor mensal da coparticipação não pode ultrapassar o valor da mensalidade;
• a cobrança por procedimento não pode passar de 50% do valor pago pela operadora ao prestador.

Coparticipação em terapias, exames e medicamentos

Nas terapias para pessoas com autismo, as sessões com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta não têm limite de quantidade. Quando o laudo prescreve muitas horas semanais, a cobrança por sessão se acumula rapidamente, e é justamente aí que os limites do STJ fazem mais diferença.

O mesmo vale para exames e medicamentos. Em tratamentos como quimioterapia, imunobiológicos aplicados em clínica ou exames de imagem frequentes, cada aplicação ou exame pode gerar uma nova coparticipação, e a soma do mês continua sujeita aos mesmos limites.

E nas internações?

Nas internações, a cobrança de um percentual sobre a conta hospitalar é, em regra, vedada. A exceção são as internações psiquiátricas que passam de 30 dias no ano: nesses casos, o STJ admite coparticipação de até 50% das despesas, desde que ela esteja expressamente prevista no contrato e tenha sido informada ao beneficiário.

O que significam as justificativas da operadora

Na prática, diante de uma coparticipação alta, algumas respostas se repetem, e cada uma merece ser traduzida:

• "A coparticipação está no contrato." Estar no contrato é necessário, mas não basta: a cobrança continua sujeita aos limites e não pode inviabilizar o tratamento.
• "Não existe mais limite desde que a regra da ANS caiu." O STJ continua aplicando aqueles parâmetros como critério de razoabilidade.
• "Quanto mais sessões, maior a conta." A conta pode crescer, mas não além dos limites, e a coparticipação não pode ser usada para reduzir, de forma indireta, um tratamento que não tem limite de sessões.
• "Cada aplicação tem a sua coparticipação." Pode ter, mas a soma do mês continua limitada ao valor da mensalidade.

É preciso ser honesto quanto aos limites: a coparticipação é legal, e quem contratou um plano com esse mecanismo vai, sim, pagar uma parte de cada atendimento. Além disso, o STJ admite cobranças maiores em situações específicas, como as internações psiquiátricas longas.

O critério que orienta toda a análise, portanto, é este: a coparticipação precisa estar prevista no contrato, ter sido informada com clareza e não pode impedir o tratamento, o que, na prática, significa respeitar o limite da mensalidade por mês e de 50% por procedimento.

Essa lógica vale para planos individuais e familiares, empresariais e por adesão, e para qualquer tratamento contínuo: terapias para TEA, reabilitação, quimioterapia, imunobiológicos e acompanhamento com exames frequentes.

Se você ou alguém da sua família está pagando uma coparticipação alta, vou mostrar agora como essa situação costuma se desenrolar na prática e quais atitudes, embora compreensíveis, podem comprometer o tratamento.

A fatura que chega maior que a mensalidade

No início deste texto, eu falei que a coparticipação costuma ser apresentada como uma forma de economizar. Para quem precisa de tratamento contínuo, é justamente essa economia que se transforma no problema.

A mãe de uma criança com autismo recebe o laudo com a prescrição de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, várias horas por semana. Nos primeiros meses, a coparticipação parece administrável, até que chega um extrato com dezenas de sessões e um valor que é o dobro da mensalidade. Ela liga para a operadora e ouve que "está tudo no contrato"; procura o RH da empresa e escuta que "não há o que fazer".

Com o paciente em quimioterapia, a história se repete de outra forma: cada aplicação gera uma nova cobrança, e a família, que já lida com a doença, passa a lidar também com boletos que não param de chegar.

É verdade que a coparticipação existe para equilibrar o uso do plano e que ela foi aceita na contratação. Mas veja só que situação injusta: quem mais precisa do plano, em um tratamento contínuo que não escolheu, é justamente quem passa a pagar mais, até o ponto de ter de escolher entre a terapia e as outras contas da casa.

Diante disso, é natural que a família, sem saber a quem recorrer, tome decisões no impulso. São reações compreensíveis, que qualquer pessoa teria naquele momento, mas algumas costumam custar caro:

• Reduzir as sessões por conta própria. Para caber no orçamento, a família corta a fonoaudiologia ou espaça as terapias, e o desenvolvimento da criança perde o ritmo que o laudo indicava.
• Aceitar que "está no contrato" encerra o assunto. A família segue pagando valores acima dos limites por meses, sem saber que eles poderiam ser questionados.
• Deixar de pagar a coparticipação. A revolta é compreensível, mas os débitos em atraso podem gerar cobranças e até colocar o plano em risco.
• Fazer empréstimos para pagar calado. A família se endivida para manter o tratamento e, quando percebe, a dívida já é maior que o problema original.
• Não acompanhar os extratos. A cobrança chega meses depois do atendimento, e só então a família descobre quanto acumulou.
• Trocar de plano no meio do tratamento. Na pressa de fugir da coparticipação, a família muda de operadora e enfrenta novas carências ou uma rede sem os profissionais que acompanhavam o paciente.

Há também um motivo menos visível por trás dessa situação. Funciona como um pedágio cobrado na única estrada que leva ao tratamento: para quem passa de vez em quando, é um custo pequeno, mas, para quem precisa passar todos os dias, a conta vira uma barreira, e cada sessão que deixa de ser feita é uma despesa a menos para quem cobra.

Por isso, quando a coparticipação começa a pesar mais que a mensalidade, todo cuidado é pouco, e cada mês conta.

Coparticipação no plano de saúde: como conferir a cobrança e o que fazer se ela passar do limite?

Ver o tratamento de quem você ama ameaçado por uma fatura é angustiante, e a sensação de que não há saída é real. Ainda assim, existem caminhos concretos para conferir a cobrança e, se ela estiver acima do permitido, buscar a correção sem interromper o tratamento.

Confira o contrato

O contrato, ou o guia do beneficiário, deve informar em quais atendimentos há coparticipação, qual é o percentual ou o valor fixo e como ele é cobrado. Se essas informações não estão claras ou não foram entregues na contratação, isso também pode ser questionado.

Acompanhe os extratos e faça a conta

A operadora deve disponibilizar ao beneficiário, em uma área restrita do site ou do aplicativo, o histórico de utilização do plano, com os atendimentos, as datas e os valores. Com esse extrato em mãos, some a coparticipação de cada mês e compare com o valor da mensalidade: se a soma passar da mensalidade com frequência, a cobrança merece ser analisada.

Reúna os documentos

Cada documento ajuda a mostrar o tamanho do problema:

• contrato, carteirinha e guia do beneficiário: mostram o tipo de plano e as regras de coparticipação;
• extratos de coparticipação: registram cada atendimento e o valor cobrado;
• boletos e comprovantes de pagamento: mostram quanto foi efetivamente pago;
• laudo e prescrição médica: comprovam que o tratamento é contínuo e necessário, com a carga horária indicada;
• comprovante de renda da família: ajuda a demonstrar o peso da cobrança no orçamento.

Registre uma reclamação na ANS

Se a operadora não explicar a cobrança ou não responder, é possível registrar uma reclamação nos canais de atendimento da ANS, que notifica a operadora para responder. Guarde o número do protocolo.

O que a Justiça pode fazer

Quando a coparticipação ultrapassa os limites, o juiz pode limitar a cobrança ao valor da mensalidade e determinar a devolução do que foi pago acima desse limite, em regra nos últimos 3 anos.

Como a cobrança pesa todos os meses e pode levar à interrupção do tratamento, a ação pode incluir um pedido de tutela de urgência, a chamada liminar: uma decisão provisória que o juiz pode conceder no início do processo, desde que os documentos mostrem a probabilidade do direito e o risco de esperar, para que a coparticipação seja limitada imediatamente.

Se a ordem for descumprida, o juiz pode fixar multa, e, por ser provisória, a decisão pode ser confirmada ou revista ao final.

Os danos morais, por sua vez, tendem a não ser reconhecidos apenas pela cobrança acima do limite. Eles podem ser discutidos quando a cobrança leva à interrupção do tratamento ou a outro prejuízo sério.

O plano pode ser cancelado se eu questionar a coparticipação?

Questionar a cobrança é um direito e não é motivo para cancelamento. Nos planos individuais e familiares, a lei só permite a rescisão por fraude ou por inadimplência, e, nos coletivos, o cancelamento usado como retaliação pode ser questionado. Por isso, o mais importante é manter os pagamentos em dia enquanto o caso é discutido.

O que fazer desde já

1. Confira no contrato as regras de coparticipação.
2. Baixe os extratos de utilização e some a coparticipação de cada mês.
3. Compare a soma com o valor da mensalidade.
4. Guarde boletos, comprovantes, laudos e prescrições.
5. Não reduza nem interrompa o tratamento por conta própria.
6. Continue pagando em dia enquanto busca orientação.
7. Registre uma reclamação na ANS se a operadora não explicar a cobrança.

A ação judicial pode ser proposta por um advogado de confiança ou pela Defensoria Pública. E, se quem cuida de tudo é um familiar, é importante dizer ao paciente que ele não precisa resolver essa questão sozinho, enquanto se dedica ao próprio tratamento.

Nenhuma família deveria ter de escolher entre a terapia de um filho e as contas do mês. Com os documentos certos e informação sobre os limites da coparticipação, é possível conferir a cobrança, questionar o que estiver acima do permitido e manter o tratamento com mais segurança.

Perguntas frequentes sobre coparticipação no plano de saúde

O limite da mensalidade vale para cada beneficiário ou para a família toda? Em regra, o limite é analisado com base na mensalidade do beneficiário que faz o tratamento. Se a criança em terapia tem uma mensalidade própria no plano, é esse valor que costuma servir de referência.

Vale a pena contratar um plano com coparticipação? Depende do uso. Para quem vai pouco ao médico, a mensalidade menor pode compensar; para quem tem doença crônica ou precisa de tratamento contínuo, a soma da coparticipação tende a pesar mais. Antes de contratar, vale simular quanto seria pago em um mês típico de uso.

A operadora pode mudar o percentual de coparticipação no meio do contrato? A operadora não pode alterar sozinha as regras de coparticipação previstas no contrato. Qualquer mudança precisa seguir o que foi contratado e ser informada com clareza ao beneficiário.

Preciso esperar a coparticipação passar da mensalidade para buscar orientação? Não. Se a cobrança já está comprometendo o tratamento ou se as regras não foram informadas com clareza, vale buscar orientação desde já.

Quanto tempo demora uma ação para limitar a coparticipação? Não há prazo fixo. O pedido de liminar costuma ser analisado no início do processo, enquanto a decisão final pode levar bem mais tempo, conforme o tribunal e a complexidade do caso.