Coparticipação abusiva no plano de saúde: atuação em ações de limitação

Atuamos quando a coparticipação deixa de ser uma contribuição razoável e passa a pesar mais que o próprio plano, como:

• terapias contínuas para pessoas com autismo (TEA), como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional;
• tratamentos contínuos de reabilitação, como fisioterapia em casos de paralisia cerebral ou doenças neurológicas;
• medicamentos e tratamentos de alto custo aplicados em clínica ou hospital, como quimioterapia e imunobiológicos;
• exames de alto custo ou repetidos no acompanhamento de uma doença, como ressonâncias e tomografias;
• coparticipação mensal maior que o valor da mensalidade;
• coparticipação em internação cobrada fora das regras.

A coparticipação é permitida, desde que esteja prevista no contrato e tenha sido informada com clareza. O que não é permitido é que ela se transforme em um obstáculo ao tratamento.

Por isso, o Superior Tribunal de Justiça fixou limites objetivos: o valor mensal da coparticipação não pode ultrapassar o valor da mensalidade, e a cobrança por procedimento não pode passar de 50% do valor pago pela operadora ao prestador.

Nas terapias para autismo, as sessões com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta não têm limite de quantidade, e a cobrança por sessão rapidamente se acumula. É justamente nesses tratamentos contínuos que os limites do STJ fazem mais diferença.

Em medicamentos e exames, a coparticipação também é permitida, e os mesmos limites se aplicam. Em tratamentos de alto custo, como quimioterapia, imunobiológicos ou exames de imagem frequentes, um percentual cobrado sobre cada aplicação ou exame pode rapidamente ultrapassar a mensalidade e comprometer a continuidade do tratamento.

Nas internações, a cobrança de percentual sobre a conta é, em regra, vedada. A exceção são as internações psiquiátricas que passam de 30 dias no ano, em que o STJ admite coparticipação de até 50%, se ela estiver prevista no contrato e tiver sido informada ao beneficiário.

Quando a cobrança é abusiva, o juiz pode limitá-la e determinar a devolução do que foi pago acima do limite.

1. Analisamos o caso a partir do contrato, dos extratos de coparticipação e da prescrição médica, e explicamos se a cobrança pode ser questionada.
2. Calculamos a diferença entre o que foi cobrado e o limite aplicável, para dimensionar o valor a ser revisto e devolvido.
3. Se houver fundamento, é possível propor a ação, com pedido de liminar para limitar a cobrança enquanto o processo tramita, e acompanhamos cada etapa.

O atendimento é presencial e online, para beneficiários de todo o Brasil, e os casos são conduzidos pela Dra. Lívia França Maia Barbosa (OAB/SP 515.147) e pelo Dr. João Vítor de Oliveira Silva (OAB/SP 445.764), com sigilo sobre todas as informações de saúde.