Coparticipação na terapia do autismo: quando a cobrança é abusiva?

Houve um tempo em que conseguir terapia para uma criança autista pelo plano de saúde era uma disputa sessão por sessão, porque muitos contratos limitavam o número de atendimentos e a família pagava o restante do próprio bolso. Esse tempo passou.

Hoje, o Superior Tribunal de Justiça já fixou que o plano não pode limitar o número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com autismo, e a cobertura da terapia multidisciplinar se tornou realidade em boa parte dos contratos. É um avanço que não dá para negar.

Contudo, em muitos planos essa cobertura veio acompanhada de uma cobrança a cada sessão, e na terapia do autismo, em que os atendimentos se repetem várias vezes por semana, a soma dessas cobranças no fim do mês chega a várias vezes o valor da mensalidade.

O resultado é uma terapia que existe no contrato, mas que a família não consegue manter por inteiro, de modo que as sessões deixam de acontecer por causa da fatura, e não por decisão médica. Para muitas famílias, a coparticipação na terapia do autismo se tornou o novo obstáculo ao tratamento.

E é justamente sobre isso que vamos falar agora.

O plano pode cobrar coparticipação na terapia do autismo?

Antes de falarmos sobre os limites dessa cobrança, é importante entender o que é a coparticipação e por que ela existe.

A coparticipação é o valor que o beneficiário paga a cada consulta, exame ou sessão, além da mensalidade. Na prática, quando o contrato prevê coparticipação nas terapias, cada sessão de ABA, fonoaudiologia ou terapia ocupacional gera uma cobrança que aparece na fatura seguinte.

Ela não é ilegal por si só, porque a Lei dos Planos de Saúde admite esse mecanismo. Veja o que diz o art. 16, VIII, da Lei 9.656/98: o contrato deve indicar com clareza a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor. A cobrança é permitida, portanto, desde que esteja prevista de forma clara no contrato; sem essa previsão, ela não pode ser feita.

A operadora costuma justificar a cobrança dizendo que ela está no contrato e que serve para estimular o uso consciente do plano. Esse argumento tem uma parte de verdade, já que a coparticipação existe para moderar o uso dos serviços e permite mensalidades mais baixas.

É preciso ser honesto também sobre outro ponto: hoje nenhuma lei e nenhuma norma da ANS fixa um teto para a coparticipação. A ANS chegou a estabelecer limites em 2018, mas a norma foi suspensa pelo Supremo Tribunal Federal e revogada pela própria agência pouco tempo depois.

Existe limite de coparticipação?

Foi nesse vazio que a Justiça passou a agir, guiada por um critério simples: a coparticipação serve para moderar o uso do plano, e não para impedir o tratamento. Quando a cobrança faz a família abrir mão da terapia indicada pelo médico, ela deixa de cumprir essa função.

O que o STJ decidiu sobre a coparticipação na terapia

Em 2023, a Terceira Turma do STJ analisou o caso de uma criança em terapia contínua e manteve a coparticipação, mas com dois limites: o valor cobrado por sessão não pode passar de 50% do que o plano paga à clínica, e o total cobrado no mês não pode ser maior que a mensalidade, com o excedente cobrado nos meses seguintes até a quitação (REsp 2.001.108/MT).

Essa decisão não obriga automaticamente todos os juízes, porque não foi tomada em recurso repetitivo. Mesmo assim, tribunais de vários estados têm aplicado o mesmo raciocínio em casos de autismo, alguns limitando a cobrança mensal ao valor da mensalidade e outros a duas vezes esse valor, o que mostra que o resultado depende de cada caso.

Pois bem. A discussão pode surgir em qualquer tipo de plano que preveja coparticipação, seja individual, familiar ou coletivo, inclusive nos de autogestão, porque o que se analisa é o efeito da cobrança sobre o tratamento.

Se você ou alguém da sua família paga coparticipação nas terapias de uma criança autista e vê a fatura crescer a cada mês, a seguir vamos mostrar como esse problema costuma aparecer na prática e por que esperar tende a piorar a situação.

Quando a coparticipação fica maior que a mensalidade e as sessões começam a ser cortadas

No início deste texto, falamos de uma terapia que existe no contrato, mas não na rotina da criança. É assim que isso costuma acontecer.

O médico prescreve uma carga horária semanal de ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional, e o plano autoriza as sessões sem dificuldade. A primeira fatura chega com a mensalidade e, logo abaixo, uma lista de coparticipações que, somadas, passam muito do valor do plano.

A família liga para a operadora e ouve que a cobrança está correta, porque está no contrato. No mês seguinte a conta se repete, e começa a escolha doméstica: quantas sessões dá para manter, qual terapia pode esperar e o que deixar de pagar em casa.

A operadora tem razão em um ponto, já que a coparticipação foi contratada. Mas veja só que situação injusta: a criança que mais precisa de terapia é justamente a que gera a maior cobrança, e o mecanismo criado para evitar o uso desnecessário passa a pesar sobre o tratamento que o médico considera indispensável.

Diante disso, algumas reações são compreensíveis, porque nascem da tentativa de equilibrar as contas da casa, mas costumam piorar o problema.

Cortar sessões sem registrar o motivo. A família reduz a terapia para caber no orçamento e não documenta a razão, de modo que, meses depois, não consegue demonstrar que a criança deixou de fazer o tratamento por causa da cobrança, e as semanas sem a carga horária prescrita não se recuperam.

Pagar sem guardar as faturas. As faturas são descartadas depois de pagas, e a família perde a prova de quanto a coparticipação representou em relação à mensalidade ao longo do tempo.

Cancelar o plano ou trocar de operadora. Parece a saída mais rápida, mas o contrato novo pode trazer novos prazos de carência e coparticipação igual ou maior, e a criança pode ficar sem cobertura justamente quando a terapia não pode parar.

Aceitar a resposta do atendimento como definitiva. A informação de que a cobrança está no contrato explica de onde ela vem, mas não responde se o valor é razoável.

Do ponto de vista da operadora, cada sessão que a família deixa de fazer é uma despesa a menos, de modo que a cobrança alta reduz o uso do plano sem que seja preciso negar nada por escrito, como uma loja que não proíbe a entrada de ninguém, mas cobra tanto na porta que pouca gente entra.

Por isso, quando a coparticipação passa a decidir quantas sessões a criança faz, todo cuidado é pouco, e cada mês sem a terapia completa conta.

Como agir diante da coparticipação abusiva na terapia do autismo?

A situação parece sem saída quando a cobrança está prevista no contrato e a operadora repete que não há o que rever. Existe caminho, porém, e ele começa antes de qualquer processo.

Quais documentos reunir

• Contrato ou proposta de adesão, com a cláusula de coparticipação, porque mostra se a cobrança está prevista e como é calculada.
• Faturas de cada mês, com o detalhamento das coparticipações, porque mostram o valor cobrado e quanto ele representa em relação à mensalidade.
• Relatório médico atualizado, com o diagnóstico, as terapias indicadas e a carga horária semanal de cada uma, já que quem define o tratamento é o médico que acompanha a criança.
• Registro das sessões realizadas, como a agenda ou uma declaração da clínica, porque, comparado ao relatório médico, mostra o que deixou de ser feito por causa da cobrança.
• Protocolos de atendimento com a operadora, com data, porque registram que a família buscou uma solução antes de recorrer à Justiça.

Peça à operadora o detalhamento por escrito

Solicite pelos canais oficiais o extrato da coparticipação de cada sessão e a cláusula que fundamenta a cobrança, anotando o número de protocolo. A resposta por escrito ajuda a verificar se o valor cobrado respeita o que o contrato prevê.

O que é a liminar e quando ela pode ser pedida

Quando a cobrança está impedindo o tratamento, é possível pedir à Justiça uma tutela de urgência, conhecida como liminar, que é uma decisão provisória dada no início do processo. Para isso, é preciso demonstrar que o direito é provável, com o contrato, as faturas e o relatório médico, e que esperar o fim do processo traz risco, o que aparece quando a criança está deixando de fazer as sessões prescritas.

Se concedida, a liminar pode limitar a cobrança mensal enquanto o processo segue, geralmente com multa para o caso de descumprimento. Por ser provisória, ela pode ser revista ao final, e o valor que ultrapassa o limite costuma continuar devido, em parcelas.

E os valores que já foram pagos?

Se a Justiça reconhecer que a cobrança foi abusiva, é possível pedir a devolução do que foi pago acima do limite fixado. A devolução em dobro, que o Código de Defesa do Consumidor prevê para cobranças indevidas, depende das circunstâncias de cada caso, e há decisões que determinam apenas a restituição simples.

Cabe indenização por danos morais?

Em regra, a cobrança considerada excessiva não gera, sozinha, indenização por danos morais. A indenização pode ser discutida quando há consequências concretas, como a interrupção do tratamento da criança, mas cada situação é avaliada pelas suas particularidades.

O que fazer desde já

1. Se precisar reduzir sessões, peça à clínica ou ao médico que registre que a redução ocorreu por causa da cobrança.
2. Guarde todas as faturas, inclusive as antigas, em ordem de mês.
3. Peça ao médico um relatório atualizado com a carga horária de cada terapia.
4. Solicite à operadora o extrato da coparticipação e anote o protocolo.
5. Não cancele nem troque de plano antes de analisar o contrato atual.
6. Busque orientação jurídica, já que a ação pode ser proposta por um advogado de confiança ou pela Defensoria Pública.

Posso perder o plano por questionar a cobrança?

Buscar a Justiça não está entre os motivos que permitem à operadora cancelar um plano individual ou familiar, porque a lei só autoriza esse cancelamento em caso de fraude ou de atraso no pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação prévia. Nos planos coletivos as regras de rescisão são outras, e vale analisar o contrato com atenção.

Você não precisa resolver tudo isso sozinho. Cuidar de uma criança em terapia já exige muito da família, e a fatura do plano não deveria decidir quantas sessões ela faz; a coparticipação pode estar no contrato, mas a Justiça não a trata como uma cobrança sem limite, e conhecer esse direito é o primeiro passo para que o tratamento siga como o médico indicou.

Perguntas frequentes

O plano pode cobrar coparticipação de terapia de autista? Pode, desde que a coparticipação esteja prevista de forma clara no contrato. O que a Justiça tem limitado é a cobrança que, pelo valor, impede a família de manter o tratamento prescrito.

Existe limite de coparticipação na terapia do autismo? Não há teto fixado em lei nem em norma da ANS. Em 2023, o STJ reconheceu, em um caso de terapia contínua, o limite de 50% do valor pago à clínica por sessão e de uma mensalidade por mês, e tribunais de vários estados têm aplicado esse raciocínio, conforme o caso.

O que acontece com o valor que passar da mensalidade? Na decisão do STJ, o excedente não foi perdoado, mas cobrado nos meses seguintes até a quitação, em parcelas que respeitam o limite mensal.

Quando a coparticipação é abusiva? Quando não está prevista com clareza no contrato ou quando, pelo valor, inviabiliza o tratamento indicado pelo médico, a ponto de a família precisar cortar sessões.

O plano pode limitar o número de sessões de terapia do autismo? Não. Em 2026, o STJ fixou em recurso repetitivo (Tema 1295) que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com TEA. Essa tese trata do número de sessões, e não da coparticipação; quando a cobrança força a família a reduzir as sessões, porém, o efeito é parecido, e esse argumento pode ser levado à Justiça.

O Tema 1032 do STJ se aplica à terapia do autismo? Não. O Tema 1032 admite coparticipação de até 50% apenas na internação psiquiátrica que ultrapassa 30 dias no ano, com cláusula expressa no contrato, e não trata da terapia ambulatorial.

Trocar de plano resolve a coparticipação alta? Nem sempre. O contrato novo pode trazer novos prazos de carência e coparticipação igual ou maior, por isso vale analisar o plano atual antes de qualquer decisão.