Limite de reajuste do plano de saúde empresarial: a operadora pode aumentar quanto quiser?

Houve um tempo em que ter um plano de saúde era sinônimo de tranquilidade: pagava-se a mensalidade, e o reajuste anual vinha mais ou menos no ritmo dos outros preços da casa. Esse tempo passou.

É justo reconhecer que a medicina evoluiu muito, com exames, cirurgias e tratamentos que antes não existiam, e que essa evolução tem um custo. Também é justo lembrar que o setor tem regras e um órgão regulador, a ANS, justamente para equilibrar os interesses de quem paga e de quem presta o serviço.

Contudo, para milhões de famílias, a mensalidade do plano passou a subir muito acima dos salários e das outras contas do mês. A carta da operadora chega anunciando um aumento de dois dígitos, explicado em poucas linhas por palavras como "sinistralidade" e "variação de custos", e, para quem está perto dos 60 anos, o boleto pode quase dobrar de uma vez.

Quando o plano é empresarial ou por adesão, a resposta costuma ser ainda mais desanimadora: "esse tipo de plano não tem limite de reajuste". E muita gente acredita, paga e segue em frente, até o dia em que não consegue mais pagar.

E é justamente sobre isso que vamos falar agora.

Existe limite de reajuste para o plano de saúde empresarial?

Antes de falarmos sobre o que fazer diante de um aumento alto, é importante entender que existem tipos diferentes de reajuste, com regras diferentes, porque a resposta sobre o limite depende de qual deles foi aplicado.

O reajuste anual dos planos individuais e familiares

Nos planos contratados diretamente pela pessoa física, o reajuste anual tem um teto: o percentual máximo divulgado todo ano pela ANS, que pode ser consultado no site da agência. A operadora pode aplicar menos, mas nunca mais do que esse índice.

O reajuste anual dos planos coletivos (empresariais e por adesão)

Nos planos coletivos, contratados por meio de uma empresa, de uma associação ou de um sindicato, a ANS não fixa um percentual máximo. O reajuste é calculado pela operadora, geralmente com base em dois fatores:

• a sinistralidade, que é a relação entre o que o grupo pagou de mensalidades e o que a operadora gastou com consultas, exames e internações desse grupo;
• a variação dos custos médico-hospitalares, que mede quanto ficaram mais caros os serviços de saúde no período.

Isso não significa que não exista limite. A operadora precisa demonstrar como chegou ao percentual, por meio de um extrato detalhado do cálculo, e o aumento não pode ser desproporcional. Nos contratos com até 29 vidas, o reajuste é calculado em conjunto com outros contratos da mesma operadora, e o percentual é o mesmo para todo esse grupo.

Além disso, nenhum plano coletivo pode sofrer aumento antes de completar 12 meses do último reajuste, nem mesmo sob o nome de "revisão" ou "reequilíbrio", com exceção da mudança de faixa etária.

O reajuste por mudança de faixa etária

O terceiro tipo vale para todos os planos e acontece quando o beneficiário muda de faixa de idade. Nos contratos assinados a partir de 2004, são dez faixas, e a última começa aos 59 anos, o que explica por que tantas pessoas sentem o maior aumento da vida justamente nessa idade.

Veja o que diz o Estatuto da Pessoa Idosa: "É vedada a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade" (art. 15, §3º). Por isso, depois dos 59 anos, não pode mais haver reajuste por idade. Nos contratos mais antigos, as faixas são outras, mas quem tem mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano também fica protegido contra esse tipo de aumento.

O Superior Tribunal de Justiça definiu que o reajuste por faixa etária é válido quando está previsto no contrato, segue as regras da ANS e aplica percentuais razoáveis, sem onerar excessivamente nem discriminar o idoso, e essa regra vale tanto para os planos individuais quanto para os coletivos.

O que significam as justificativas da operadora

Na prática, diante de um reajuste alto, algumas explicações se repetem, e cada uma merece ser traduzida:

• "Plano empresarial não tem limite de reajuste." Não tem um teto fixado pela ANS, mas o percentual precisa ser justificado e proporcional.
• "O aumento é por sinistralidade." Significa que o grupo teria usado mais o plano. Isso pode justificar um reajuste, desde que a operadora mostre os números.
• "É um reequilíbrio do contrato." Um aumento com esse nome, aplicado antes de 12 meses do último reajuste, é vedado.
• "O aumento por idade está no contrato." Estar no contrato é só o primeiro requisito: os percentuais também precisam ser razoáveis.

É preciso ser honesto quanto aos limites: reajustar é permitido, tanto o reajuste anual quanto o por idade, e nem todo aumento alto é abusivo. Nos planos coletivos, um grupo que usou muito o plano pode, de fato, ter um reajuste maior.

O critério que orienta toda a análise, portanto, é este: o reajuste precisa estar previsto no contrato, ser transparente e ser proporcional, e quem precisa demonstrar isso é a operadora, que detém todos os dados do cálculo.

Essa lógica vale para planos individuais e familiares, para planos empresariais e por adesão, para pequenas empresas e MEIs e também para aposentados e demitidos que mantêm o plano da antiga empresa.

Quem tem um plano "empresarial" que, na prática, cobre só a própria família pode estar diante de um falso coletivo, situação que tem regras próprias, explicadas na nossa página sobre reajuste abusivo.

Se você ou alguém da sua família recebeu um reajuste alto no plano de saúde, vou mostrar agora como essa situação costuma se desenrolar na prática e quais atitudes, embora compreensíveis, podem sair caras.

A carta do reajuste, o boleto mais caro e a sensação de que não há o que fazer

No início deste texto, eu falei que muita gente acredita quando ouve que o plano empresarial "não tem limite de reajuste". Na prática, é assim que essa história costuma começar.

Chega a carta, ou um e-mail, informando um reajuste de 20%, 30% ou mais, com duas linhas de explicação. O beneficiário liga para a operadora e ouve que o índice "está previsto no contrato", procura o corretor ou o RH da empresa e escuta que "foi a sinistralidade do grupo" e que "não há o que negociar".

Quando pede o cálculo, recebe uma tabela resumida, que não explica nada, ou simplesmente não recebe resposta.

Para quem completou 59 anos, o susto vem em dobro, porque o reajuste por idade chega junto com o reajuste anual, e a mensalidade que já pesava passa a ocupar boa parte da aposentadoria.

Muitas vezes são os filhos que começam a completar o valor, enquanto a família inteira passa a discutir se vale a pena continuar no plano.

É verdade que os custos da saúde sobem e que a operadora precisa manter o contrato equilibrado. Mas veja só que situação injusta: quem paga o aumento não tem acesso aos números que o justificariam, enquanto quem detém todos os dados do cálculo é justamente quem decidiu o percentual.

Diante disso, é natural que a família, assustada com o boleto, tome decisões no impulso. São reações compreensíveis, que qualquer pessoa teria naquele momento, mas algumas costumam custar caro:

• Aceitar que "plano empresarial não tem limite". O beneficiário paga sem questionar ano após ano, e cada aumento passa a ser a base do seguinte, como uma bola de neve.
• Trocar de plano no impulso. A família cancela o plano antigo para contratar um mais barato e descobre que terá de cumprir novas carências, que a rede é pior ou que, depois de certa idade, as opções são poucas e caras.
• Deixar de pagar em protesto. A revolta é compreensível, mas as mensalidades em atraso podem levar ao cancelamento do plano, e aí o problema deixa de ser o reajuste e passa a ser a falta de cobertura.
• Resolver tudo por telefone. O beneficiário faz várias ligações, ouve promessas de "verificar" e não guarda nenhum protocolo nem pede nada por escrito.
• Jogar fora boletos e cartas antigas. Sem eles, fica difícil reconstruir quanto foi pago a mais em cada ano.
• Deixar o tempo passar. A família decide "ver no ano que vem" e, quando finalmente busca orientação, parte do que foi pago a mais já não pode ser recuperada.

Há também um motivo menos visível por trás de tantas cartas genéricas. Funciona como o condomínio que aumenta a taxa sem apresentar a prestação de contas: enquanto ninguém pede os números, o aumento vira a nova base, e cada mês sem questionamento torna o próximo reajuste ainda mais pesado.

Por isso, diante de um reajuste alto no plano de saúde, todo cuidado é pouco, e cada mês conta.

Limite de reajuste do plano de saúde empresarial: como conferir e questionar o aumento?

Ver a mensalidade subir sem explicação é frustrante, e a sensação de enfrentar uma empresa muito maior é real. Ainda assim, existem caminhos concretos para conferir se o reajuste foi correto e, se não foi, buscar a correção, e o primeiro passo é sempre reunir informação.

Reúna os documentos

Cada documento ajuda a mostrar o que aconteceu com a mensalidade ao longo do tempo:

• contrato ou proposta de adesão: mostra o tipo de plano, as faixas etárias e as regras de reajuste;
• boletos ou comprovantes de pagamento dos últimos anos: permitem calcular quanto foi pago a mais;
• cartas, e-mails e comunicados de reajuste: registram o percentual aplicado e a justificativa da operadora.

Peça o extrato do cálculo por escrito

Nos planos coletivos, a operadora deve entregar à empresa ou à administradora um extrato detalhado do reajuste, com o cálculo e os dados usados, com pelo menos 30 dias de antecedência.

Depois do reajuste, o próprio beneficiário também pode pedir esse extrato, e a operadora tem 10 dias para fornecê-lo. Faça o pedido por escrito e guarde o protocolo: se a operadora não apresentar o cálculo, essa recusa pesa contra ela.

Compare o aumento com o índice da ANS

O percentual máximo dos planos individuais, divulgado todo ano pela ANS, não se aplica automaticamente aos planos coletivos, mas é uma referência útil: quando o reajuste do seu plano fica muitas vezes acima dele, ano após ano, vale investigar o cálculo. Também é possível registrar uma reclamação nos canais de atendimento da ANS, que notifica a operadora para responder.

O que a Justiça pode fazer

Quando o reajuste é considerado abusivo, o juiz pode substituir o percentual aplicado por um adequado, sem anular o contrato, e determinar a devolução do que foi pago a mais nos últimos 3 anos.

Como o reajuste pesa no orçamento todos os meses, a ação pode incluir um pedido de tutela de urgência, a chamada liminar: uma decisão provisória que o juiz pode conceder no início do processo, desde que os documentos mostrem a probabilidade do direito e o risco de esperar, para que a mensalidade seja cobrada sem o aumento questionado. Se a ordem for descumprida, o juiz pode fixar multa, e, por ser provisória, a decisão pode ser confirmada ou revista ao final.

Os danos morais, por sua vez, tendem a não ser reconhecidos apenas pelo reajuste abusivo, porque a discussão costuma ficar no campo do valor cobrado. Eles podem ser discutidos quando o aumento leva a consequências mais graves, como a perda do plano no meio de um tratamento.

O plano pode ser cancelado se eu questionar o reajuste?

Questionar o reajuste é um direito e não é motivo para cancelamento. Nos planos individuais e familiares, a lei só permite a rescisão por fraude ou por inadimplência, e, nos coletivos, o cancelamento usado como retaliação pode ser questionado. Por isso, o mais importante é manter as mensalidades em dia enquanto o caso é discutido.

O que fazer desde já

1. Separe o contrato, os boletos e todas as cartas de reajuste.
2. Peça por escrito o extrato do cálculo do reajuste e guarde o protocolo.
3. Compare os percentuais aplicados com o índice da ANS para planos individuais.
4. Registre uma reclamação na ANS, se a operadora não responder.
5. Continue pagando as mensalidades em dia.
6. Não cancele nem troque de plano sem antes avaliar carências, rede e portabilidade.
7. Busque orientação sem demora, porque o prazo para pedir a devolução alcança apenas os últimos 3 anos.

A ação judicial pode ser proposta por um advogado de confiança ou pela Defensoria Pública. E, se quem está cuidando de tudo é um filho ou outro familiar, é importante dizer ao titular do plano que ele não precisa resolver essa questão sozinho.

Ninguém deveria ter de escolher entre o plano de saúde e as outras contas da casa. Com os documentos certos e informação sobre como o reajuste funciona, é possível conferir o aumento, questionar o que estiver errado e buscar um valor justo, com mais segurança e sem abrir mão da cobertura.

Perguntas frequentes sobre reajuste de plano de saúde

O reajuste anual e o reajuste por idade podem ser aplicados no mesmo ano? Sim. Quando o aniversário do contrato e a mudança de faixa etária caem no mesmo ano, os dois reajustes podem ser aplicados, e é justamente essa soma que costuma tornar a mensalidade difícil de pagar, por isso vale analisar os dois juntos.

Tenho plano pelo MEI ou pela minha pequena empresa. Posso questionar o reajuste? Sim. Esses planos costumam ser coletivos com poucas vidas e, quando cobrem apenas o titular e a família, podem ser tratados como planos individuais, o que muda a regra do limite de reajuste. Essa situação é chamada de falso coletivo.

Sou aposentado e mantive o plano da empresa. O meu reajuste pode ser diferente do dos funcionários ativos? Em regra, quem mantém o plano da antiga empresa tem direito às mesmas condições de reajuste dos funcionários ativos. A empresa pode manter um plano separado só para aposentados e demitidos, mas o reajuste desse plano também pode ser questionado quando torna a permanência inviável.

Posso trocar de plano sem cumprir novas carências? Em muitos casos, sim, pela portabilidade de carências. Entre outros requisitos, é preciso estar com as mensalidades em dia, ter cumprido um prazo mínimo no plano atual (em regra, 2 anos na primeira portabilidade) e escolher um plano de faixa de preço compatível.

Como se prova que o reajuste foi abusivo? Em geral, com o contrato, os boletos e a comparação entre os percentuais aplicados e os de referência. A operadora precisa apresentar os dados do cálculo e, quando necessário, o juiz pode determinar uma perícia feita por um especialista em cálculos atuariais.

Quanto tempo demora uma ação de reajuste? Não há prazo fixo. O pedido de liminar costuma ser analisado no início do processo, enquanto a decisão final pode levar bem mais tempo, conforme o tribunal e a complexidade do caso.